RCA-R - Análisis de Causa Raíz - 5 Por Qué
Informe técnico Pro | RCA-R • Formato Carta
Resumen ejecutivo
Se documentó el caso "Fuga gasolina sello mecanico bomba centrifuga" sobre el equipo de referencia BOMBA, asociándolo al modo de falla ELP — Fuga externa - medio del proceso. La evaluación causal identificó como hilo conductor del evento: factor causal Pérdida de hermeticidad en el sistema de sellado; causa raíz física Falla de sello mecánico; causa raíz humana Montaje incorrecto del sello mecánico; y causa organizacional o latente Procedimiento de instalación de sellos insuficiente. El informe Pro consolida 20 acción(es) de verificación y 20 acción(es) de eliminación/control para facilitar priorización técnica, revisión ejecutiva y cierre documentado del caso con evidencia objetiva.
Distribución del análisis causal
Gráfica de barras con la cantidad de modos de falla, factores causales, causas físicas, humanas, latentes y acciones de cierre documentadas. Permite evaluar rápidamente la profundidad y cobertura del RCA.
Total causas: 20
Acciones: 40
Cobertura: Integral
1. Tarjetas del análisis (1/6 a 6/6)
Presentación compacta del flujo principal del análisis.
Problema
1/6
Resumen
Fuga gasolina sello mecanico bomba centrifuga
Descripción (entrada)
Fuga de gasolina por sello mecanico de bomba centrifuga
Modo de falla
2/6
Porque
Equipo
BOMBA (Muy alta)
Modo de falla (ISO)
ELP — Fuga externa - medio del proceso
Explicación / criterio de selección
Modo y causas sugeridas con base en la descripción del problema, la taxonomía ISO 14224 y patrones técnicos de falla.
Factor causal
3/6
Porque
- Pérdida de hermeticidad en el sistema de sellado
- Condición de vibración/desalineación que incrementó el esfuerzo sobre el sello
- Condición de proceso o contaminación que aceleró la degradación del sello
Causa raíz física
4/6
Porque
- Falla de sello mecánico
- Desgaste de caras del sello
- Desalineación bomba-motor
- Vibración excesiva transmitida al sistema de sellado
- Contaminación del fluido con sólidos
- Sobrepresión en cámara de sello
- Corrosión o erosión en componentes de sellado
Causa raíz humana
5/6
Porque
- Montaje incorrecto del sello mecánico
- No verificación de alineación posterior al mantenimiento
- Inspección deficiente posterior a intervención
- Uso de repuesto no conforme u homologación insuficiente
- Liberación del equipo sin prueba de hermeticidad
Causa organizacional / latente
6/6
Porque
- Procedimiento de instalación de sellos insuficiente
- Falta de estándar de aseguramiento de calidad en mantenimiento
- Deficiencia en capacitación del personal ejecutor
- Ausencia de lista de chequeo post-mantenimiento
- Gestión inadecuada de repuestos críticos
Estructura recomendada: Factor causal → Causa raíz física → Causa raíz humana → Causa organizacional/latente.
2. Observaciones técnicas
- Una causa raíz debe ser controlable y verificable. Criterio típico: “si se elimina, el evento no se repite”.
- Validar que la acción propuesta elimine el mecanismo físico o reduzca la probabilidad de recurrencia (POF), y que la evidencia permita auditoría.
- Si aplica, soportar con datos: tendencias, alarmas, condiciones operacionales, inspección, CBM, historial de intervenciones.
- Revisar barreras y controles: procedimientos, estándares de torque, PM/CBM, repuestos críticos, entrenamiento, supervisión.
2A. Lectura ejecutiva y priorización
Conclusión técnica automática
Desde el punto de vista de confiabilidad, la contención sostenible del evento exige eliminar el mecanismo físico identificado (Falla de sello mecánico), reforzar el control de ejecución asociado (Montaje incorrecto del sello mecánico) y cerrar la brecha sistémica o latente (Procedimiento de instalación de sellos insuficiente). La eficacia del RCA debe demostrarse con evidencia de intervención, validación funcional posterior, actualización documental y seguimiento suficiente para confirmar la no repetición del evento bajo condiciones normales de operación.
Ruta recomendada de intervención
- Contener el evento y asegurar la condición operativa segura del equipo o sistema afectado.
- Revisar datos de proceso, condición de campo e historial del evento para establecer si el factor estuvo presente y actuó como disparador.
- Implementar una barrera técnica u operativa que suprima la condición activadora del evento y deje control verificable sobre la variable involucrada.
- Liberar el caso únicamente con evidencia técnica, prueba satisfactoria y responsables asignados.
Hallazgos clave del caso
- Factor causal dominante: Pérdida de hermeticidad en el sistema de sellado.
- Mecanismo físico a eliminar: Falla de sello mecánico.
- Control humano a reforzar: Montaje incorrecto del sello mecánico.
- Brecha latente a cerrar: Procedimiento de instalación de sellos insuficiente.
Criterios sugeridos de cierre
- Ejecutar y cerrar con evidencia la verificación crítica: Revisar datos de proceso, condición de campo e historial del evento para establecer si el factor estuvo presente y actuó como disparador..
- Completar la acción de eliminación prioritaria: Implementar una barrera técnica u operativa que suprima la condición activadora del evento y deje control verificable sobre la variable involucrada..
- Adjuntar evidencia objetiva de intervención, prueba funcional y condición final aceptable.
- Actualizar el control documental, responsables y seguimiento hasta confirmar no recurrencia del evento.
Impacto esperado del análisis
Este entregable presenta el análisis RCA en formato ejecutivo y gerencial: resume el caso, jerarquiza las causas, orienta la intervención y destaca 20 acción(es) de verificación y 20 acción(es) de eliminación/control para facilitar revisión por gerencia, mantenimiento, operaciones y confiabilidad.
| Matriz priorizada de causas | ||||
|---|---|---|---|---|
| # | Nivel | Causa | Prioridad | Tratamiento recomendado |
| 1 | Factor causal | Pérdida de hermeticidad en el sistema de sellado | Media | Confirmar contribución y sostener control operativo |
| 2 | Factor causal | Condición de vibración/desalineación que incrementó el esfuerzo sobre el sello | Media | Confirmar contribución y sostener control operativo |
| 3 | Factor causal | Condición de proceso o contaminación que aceleró la degradación del sello | Media | Confirmar contribución y sostener control operativo |
| 4 | Causa raíz física | Falla de sello mecánico | Alta | Eliminar el mecanismo físico y validar desempeño posterior |
| 5 | Causa raíz física | Desgaste de caras del sello | Soporte | Eliminar el mecanismo físico y validar desempeño posterior |
| 6 | Causa raíz física | Desalineación bomba-motor | Soporte | Eliminar el mecanismo físico y validar desempeño posterior |
| 7 | Causa raíz física | Vibración excesiva transmitida al sistema de sellado | Soporte | Eliminar el mecanismo físico y validar desempeño posterior |
| 8 | Causa raíz física | Contaminación del fluido con sólidos | Soporte | Eliminar el mecanismo físico y validar desempeño posterior |
| 9 | Causa raíz física | Sobrepresión en cámara de sello | Soporte | Eliminar el mecanismo físico y validar desempeño posterior |
| 10 | Causa raíz física | Corrosión o erosión en componentes de sellado | Soporte | Eliminar el mecanismo físico y validar desempeño posterior |
| 11 | Causa raíz humana | Montaje incorrecto del sello mecánico | Alta | Estandarizar ejecución, competencia y verificación independiente |
| 12 | Causa raíz humana | No verificación de alineación posterior al mantenimiento | Soporte | Estandarizar ejecución, competencia y verificación independiente |
| 13 | Causa raíz humana | Inspección deficiente posterior a intervención | Soporte | Estandarizar ejecución, competencia y verificación independiente |
| 14 | Causa raíz humana | Uso de repuesto no conforme u homologación insuficiente | Soporte | Estandarizar ejecución, competencia y verificación independiente |
| 15 | Causa raíz humana | Liberación del equipo sin prueba de hermeticidad | Soporte | Estandarizar ejecución, competencia y verificación independiente |
| 16 | Causa organizacional/latente | Procedimiento de instalación de sellos insuficiente | Estratégica | Cerrar brecha sistémica con control documental y gestión |
| 17 | Causa organizacional/latente | Falta de estándar de aseguramiento de calidad en mantenimiento | Soporte | Cerrar brecha sistémica con control documental y gestión |
| 18 | Causa organizacional/latente | Deficiencia en capacitación del personal ejecutor | Soporte | Cerrar brecha sistémica con control documental y gestión |
| 19 | Causa organizacional/latente | Ausencia de lista de chequeo post-mantenimiento | Soporte | Cerrar brecha sistémica con control documental y gestión |
| 20 | Causa organizacional/latente | Gestión inadecuada de repuestos críticos | Soporte | Cerrar brecha sistémica con control documental y gestión |
3. Plan de Verificación de la Causa
| 3. Plan de Verificación de la Causa | ||
|---|---|---|
| Tipo | Causa | Acciones de Verificación |
| Factor causal | Pérdida de hermeticidad en el sistema de sellado | Revisar datos de proceso, condición de campo e historial del evento para establecer si el factor estuvo presente y actuó como disparador. |
| Factor causal | Condición de vibración/desalineación que incrementó el esfuerzo sobre el sello | Revisar datos de proceso, condición de campo e historial del evento para establecer si el factor estuvo presente y actuó como disparador. |
| Factor causal | Condición de proceso o contaminación que aceleró la degradación del sello | Revisar condición de limpieza del sistema, puntos de ingreso de contaminación, filtración/respiración/sellado y evidencia de arrastre del contaminante hacia el componente afectado. |
| Causa raíz física | Falla de sello mecánico | Inspeccionar caras, flush, venteo, caudal y condiciones de operación del sistema de sello para validar su condición real. |
| Causa raíz física | Desgaste de caras del sello | Inspeccionar el componente, tomar mediciones y ejecutar pruebas funcionales o desarme controlado para evidenciar el mecanismo de daño. |
| Causa raíz física | Desalineación bomba-motor | Medir vibración y revisar alineación, balanceo, soportación y condición mecánica del conjunto. |
| Causa raíz física | Vibración excesiva transmitida al sistema de sellado | Medir vibración y revisar alineación, balanceo, soportación y condición mecánica del conjunto. |
| Causa raíz física | Contaminación del fluido con sólidos | Revisar condición del lubricante, contaminación, método de aplicación y estado de barreras/sellos/filtros para confirmar el mecanismo físico asociado. |
| Causa raíz física | Sobrepresión en cámara de sello | Inspeccionar el componente, tomar mediciones y ejecutar pruebas funcionales o desarme controlado para evidenciar el mecanismo de daño. |
| Causa raíz física | Corrosión o erosión en componentes de sellado | Inspeccionar visualmente, medir espesores por UT y revisar ambiente/servicio del componente. |
| Causa raíz humana | Montaje incorrecto del sello mecánico | Revisar método de ejecución, herramientas utilizadas, valores objetivo/tolerancias y registros de la intervención para confirmar la desviación humana asociada a la tarea. |
| Causa raíz humana | No verificación de alineación posterior al mantenimiento | Revisar método de ejecución, herramientas utilizadas, valores objetivo/tolerancias y registros de la intervención para confirmar la desviación humana asociada a la tarea. |
| Causa raíz humana | Inspección deficiente posterior a intervención | Revisar procedimiento aplicable, secuencia ejecutada, registros, checklist, permisos y evidencias de campo para identificar desviaciones de ejecución. |
| Causa raíz humana | Uso de repuesto no conforme u homologación insuficiente | Revisar procedimiento aplicable, secuencia ejecutada, registros, checklist, permisos y evidencias de campo para identificar desviaciones de ejecución. |
| Causa raíz humana | Liberación del equipo sin prueba de hermeticidad | Revisar procedimiento aplicable, secuencia ejecutada, registros, checklist, permisos y evidencias de campo para identificar desviaciones de ejecución. |
| Causa organizacional/latente | Procedimiento de instalación de sellos insuficiente | Revisar el estándar, instructivo o especificación vigente para verificar si define claramente método, tolerancias, criterio de aceptación y control requerido. |
| Causa organizacional/latente | Falta de estándar de aseguramiento de calidad en mantenimiento | Revisar el estándar, instructivo o especificación vigente para verificar si define claramente método, tolerancias, criterio de aceptación y control requerido. |
| Causa organizacional/latente | Deficiencia en capacitación del personal ejecutor | Revisar perfiles, matriz de competencias, autorizaciones, disponibilidad de recursos y esquema de supervisión definidos para la actividad crítica. |
| Causa organizacional/latente | Ausencia de lista de chequeo post-mantenimiento | Revisar estándares, PM/CBM, repuestos, ingeniería, gestión del cambio, recursos y roles definidos para identificar vacíos de control. |
| Causa organizacional/latente | Gestión inadecuada de repuestos críticos | Revisar la gestión de repuestos/materiales críticos: especificación, homologación, recepción, almacenamiento, preservación y trazabilidad del ítem involucrado. |
4. Plan de Eliminación de la Causa
Acciones por causa. Ajustar responsable/fecha/evidencia según el proceso de gestión del cambio y mantenimiento.
| 4. Plan de Eliminación de la Causa | ||
|---|---|---|
| Tipo | Causa | Acciones de Eliminación |
| Factor causal | Pérdida de hermeticidad en el sistema de sellado | Implementar una barrera técnica u operativa que suprima la condición activadora del evento y deje control verificable sobre la variable involucrada. |
| Factor causal | Condición de vibración/desalineación que incrementó el esfuerzo sobre el sello | Implementar una barrera técnica u operativa que suprima la condición activadora del evento y deje control verificable sobre la variable involucrada. |
| Factor causal | Condición de proceso o contaminación que aceleró la degradación del sello | Remover la fuente de contaminación, restaurar limpieza técnica del sistema y fortalecer barreras de ingreso/filtración/respiración para impedir la recurrencia del mecanismo. |
| Causa raíz física | Falla de sello mecánico | Intervenir integralmente el sistema de sello: inspeccionar cámara, caras, o-rings, runout y plan API/flush; corregir restricciones o pérdida de flush, restaurar condiciones de operación/montaje y reemplazar componentes fuera de criterio antes de la puesta en servicio. |
| Causa raíz física | Desgaste de caras del sello | Reparar, reemplazar o rediseñar el elemento afectado según el mecanismo de daño identificado, definir criterio técnico de aceptación y cerrar con prueba funcional o de integridad antes de la puesta en servicio. |
| Causa raíz física | Desalineación bomba-motor | Corregir alineación, balanceo, soft foot, strain de tubería y condición de soportación/base; reemplazar componentes degradados si aplica y validar la condición final con medición de vibración dentro del criterio aceptable. |
| Causa raíz física | Vibración excesiva transmitida al sistema de sellado | Corregir alineación, balanceo, soft foot, strain de tubería y condición de soportación/base; reemplazar componentes degradados si aplica y validar la condición final con medición de vibración dentro del criterio aceptable. |
| Causa raíz física | Contaminación del fluido con sólidos | Restablecer especificación, limpieza y método de aplicación del lubricante; remover fuentes de contaminación, corregir respiración/sellos/filtros y dejar frecuencia de cambio o condición por análisis/inspección definida para sostenibilidad. |
| Causa raíz física | Sobrepresión en cámara de sello | Reparar, reemplazar o rediseñar el elemento afectado según el mecanismo de daño identificado, definir criterio técnico de aceptación y cerrar con prueba funcional o de integridad antes de la puesta en servicio. |
| Causa raíz física | Corrosión o erosión en componentes de sellado | Sustituir o reparar el tramo afectado, corregir material, recubrimiento o aislamiento, controlar la variable de proceso que acelera el daño y dejar plan de inspección específico según criticidad y velocidad de deterioro. |
| Causa raíz humana | Montaje incorrecto del sello mecánico | Estandarizar técnicamente la intervención: definir método paso a paso, herramienta y patrón requerido, valores objetivo/tolerancias, puntos de control y liberación final por supervisor o verificador independiente. |
| Causa raíz humana | No verificación de alineación posterior al mantenimiento | Estandarizar técnicamente la intervención: definir método paso a paso, herramienta y patrón requerido, valores objetivo/tolerancias, puntos de control y liberación final por supervisor o verificador independiente. |
| Causa raíz humana | Inspección deficiente posterior a intervención | Incorporar liberación técnica obligatoria post-intervención: inspección dirigida por modo de falla, prueba funcional/estanqueidad/arranque controlado y criterio formal de aceptación antes de devolver el activo al servicio. |
| Causa raíz humana | Uso de repuesto no conforme u homologación insuficiente | Estandarizar la tarea crítica: definir método, condiciones previas, valores objetivo, herramientas requeridas, puntos de control y verificación independiente antes de liberar el equipo. |
| Causa raíz humana | Liberación del equipo sin prueba de hermeticidad | Incorporar liberación técnica obligatoria post-intervención: inspección dirigida por modo de falla, prueba funcional/estanqueidad/arranque controlado y criterio formal de aceptación antes de devolver el activo al servicio. |
| Causa organizacional/latente | Procedimiento de instalación de sellos insuficiente | Actualizar el estándar corporativo o la especificación técnica: incorporar criterio de aceptación, tolerancias, método de intervención/verificación y referencias del fabricante para controlar la ejecución futura desde el documento rector. |
| Causa organizacional/latente | Falta de estándar de aseguramiento de calidad en mantenimiento | Actualizar el estándar corporativo o la especificación técnica: incorporar criterio de aceptación, tolerancias, método de intervención/verificación y referencias del fabricante para controlar la ejecución futura desde el documento rector. |
| Causa organizacional/latente | Deficiencia en capacitación del personal ejecutor | Establecer matriz de competencias y cobertura de supervisión para la actividad crítica: definir perfil, entrenamiento, calificación y mecanismo de autorización para ejecutar o liberar trabajos sobre el equipo. |
| Causa organizacional/latente | Ausencia de lista de chequeo post-mantenimiento | Corregir el control de gestión que permitió la recurrencia: actualizar estándar o plan de mantenimiento, asignar dueño del proceso, desplegar el cambio a los equipos similares y verificar sostenibilidad con seguimiento programado. |
| Causa organizacional/latente | Gestión inadecuada de repuestos críticos | Fortalecer la gestión de repuestos/materiales: definir especificación técnica, homologación de proveedor, criterios de recepción/almacenamiento y trazabilidad del repuesto crítico para evitar reinstalar elementos no conformes al servicio. |
5. Validación, seguimiento y aprobación
Seguimiento post-cierre sugerido
- Confirmar que la acción de eliminación quedó implementada y respaldada con evidencia técnica verificable.
- Validar la condición final del equipo o proceso mediante prueba funcional, inspección o criterio técnico aplicable.
- Asegurar actualización documental, responsables y seguimiento hasta confirmar no recurrencia del evento.
Conclusión técnica final
Con base en el análisis efectuado, se concluye que la recurrencia del problema "Fuga gasolina sello mecanico bomba centrifuga" asociado al equipo BOMBA y al modo de falla ELP — Fuga externa - medio del proceso solo se reducirá de manera sostenible si se elimina el mecanismo físico Falla de sello mecánico, se asegura el control de ejecución relacionado con Montaje incorrecto del sello mecánico y se cierra la brecha organizacional o latente Procedimiento de instalación de sellos insuficiente. En consecuencia, el cierre técnico del caso debe sustentarse en intervención efectiva, verificación posterior satisfactoria, control documental actualizado y seguimiento suficiente para demostrar estabilidad operacional y no repetición del evento.
Elaborado por
Carl Smith
Revisado por
Nombre / cargo
Aprobado por
Nombre / cargo
Informe preparado para presentación ejecutiva, diferenciación técnica y trazabilidad documental del caso.